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受托人的意见
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在再保险
原告: 养老金领取者
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-651 - 1993年9月28日
董事会:Michael H. Holland, Chairman; Thomas F. 康纳斯,受托人;
马蒂D. Hudson, Trustee; Robert T. 华莱士,受托人.
受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款提供可调节病床的健康福利.
背景事实
11月19日, 1991年，养老金领取者订购了一张双人床大小的可调节床，并于12月12日送到他家组装, 1991. 这张可调节的电动床配有“隔热片”和双速按摩功能. 总费用是995美元.养老金领取者在交货时全额支付.
1月30日, 1992年，养老金领取者的主治医生给雇主的索赔管理员写了一封信，列举了养老金领取者必须购买可调节床的几个条件. 原因是:1)他有循环系统问题，需要抬高四肢. 由于双腿静脉曲张，这位退休老人进行了三次静脉结扎和剥离手术. 他目前正在接受循环药物治疗. 此外，他有腿部肿胀和静脉炎的困难. The physician further states that the 养老金领取者 derives some relief with elevation of his feet and legs during sleep; 2) he has pinched nerves of the cervical spine and elevation of his head during sleep somewhat relieves the pain in his neck; 3) he has chronic bronchitis; and elevation of the head during sleep aids in lessening his difficulty in breathing and helps with the expectoration of mucous; additionally, 大约三年前，他有过一次轻微的右侧中风.
3月20日, 1992年，养老金领取者的脊椎按摩师写了一封信，称颈椎和腰椎区域的慢性拉伤和扭伤将受益于可调节床提供的额外支持.
1月13日，雇主的索赔管理人通知领取养老金者，他们拒绝领取可调节床的福利, 1992, 2月13日, 1992. 这位领取养老金的人提出了上诉, 3月10日, 1992年和4月30日, 1992年，雇主的索赔管理员通知养老金领取者，他们坚持最初拒绝为可调节床提供福利. 雇主的索赔管理人指出，医院床位通常被认为是为那些被诊断为完全残疾和卧床不起的人提供的, 这是经过几次审查后得出的结论, 他们决定购买一张可调节的床来治疗循环系统的问题, 颈椎神经受到挤压, 静脉炎, 或慢性支气管炎不符合该计划对医疗需要的定义, 因此, 不属于雇主福利计划的保障范围.
争端
雇主是否须为领取退休金人士购买的可调节床提供福利?
双方立场
养恤金领取者的位置:雇主必须为可调节床提供津贴，因为它有助于减轻养恤金领取者的一些医疗状况的症状, 这是医生和脊椎按摩师推荐的.
雇主的立场:雇主不需要为养恤金领取者购买可调节床提供福利，因为它不符合被认为是医疗必要的标准. 此外，床也会
在没有生病或受伤的情况下对任何人都有用, 它是一种舒适或方便的项目，不包括在雇主福利计划的范围内.
相关的规定
第三条导言的有关部分指出:
第三条-福利
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内。
第三条. A. 1984年雇主福利计划第(6)(d)条规定:
(d) 医疗设备
提供租金或租金福利, 在适当的地方, 购买医生认为必要的适合家庭使用的医疗设备.
Q&81-38州在相关部分:
主题: 医疗设备和用品
引用:修改1950 & 1974年福利计划 & 信托，第三条. 一个节. (6)(d)和(e). (7) (a)及(d)
问题:
本计划涵盖哪些医疗设备和用品?
答:
A. 根据家庭保健服务和设备条款, 提供租金和福利, 在计划管理人决定的适当情况下, 购买适合家庭使用的医疗设备和用品(包括有效使用设备所必需的物品)，但经医生确定为医疗需要. 这些物资和设备包括但不限于以下内容:
1. (a)能够承受(i)使用的耐用医疗设备(DME).e., 通常可以租用), (b)主要并通常用于服务医疗目的, (c)在没有患病或受伤的情况下，一般来说对人是无用的, (d)适合在家中使用. 包括DME项目的例子是手杖, 洁具, 以及其他安全卫浴设备, 家用透析设备, 医院的病床和床垫, 铁肺, 骨科框架和牵引装置, 氧气帐篷, 病人电梯, 呼吸机, 喷雾器, 助行器和轮椅……
C. 具有方便性质或不需要专业判断的项目, 购买或使用的建议或说明不包括在保单内......
讨论
雇主福利计划第三条导言规定，所涵盖的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供. 《皇冠搏彩中心网站》进一步指出，医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的, 或者在本计划范围内.
根据第三条. A. (6)(d)雇主福利计划, 如果医生认为有医疗需要，则为适合家庭使用的医疗设备提供补贴. Q&A 81-38指出，所涵盖的医疗设备包括:(A)能够承受(i)使用的耐用医疗设备(DME).e., 通常可以租用), (b)主要及通常用于服务医疗目的, (c)在没有患病或受伤的情况下，一般来说对人是无用的, (d)适合在家中使用. Q&第81-38条进一步规定了便利性或不需要专业判断的项目, 购买或使用的建议或说明不包括在福利范围内.
养老金领取者的医生和脊椎指压治疗师都没有确定需要使用可调节床的健康状况. 养恤金领取者购买的这种可调节床的主要用途不是医疗用途. 而领取养老金的人可以从使用床上获得治疗的好处, 在没有生病或受伤的情况下，它通常用于放松和舒适.
A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审阅了该文件，其中包括雇员的主治医生和脊医的信函. 该顾问指出，档案中没有任何资料说明该床位所规定的任何疾病的严重程度, 也没有文件证明该员工卧床不起. 咨询师进一步建议，对于严重残疾导致卧床不起的患者，可调节的床是一个考虑因素. 顾问认为，没有足够的医疗文件从医学上证明雇主福利计划规定的可调节床是合理的.
因此, 受托人的结论是，所述可调节床不符合雇主福利计划可能涵盖的耐用医疗设备的定义. 在这一点上，本案的情况与ROD 88-385的情况类似(附副本). 因此，雇主不需要为养恤金领取者的可调节床提供福利.
受托人的意见
雇主不需要为养老金领取者购买可调节床提供福利.