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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 84-425——1988年5月24日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款为租用集体帐篷提供健康福利.
背景事实
雇员两岁的儿子患有哮喘性支气管炎. 经过几周的喘息和呼吸充血，在家里口服药物没有改善, 他住进了医院. 在住院期间，他接受了口服和气雾剂药物治疗，并被安置在一个集体帐篷里. 当他四天后出院时, 3月24日, 1987, 孩子的儿科医生建议他的父母让孩子整个春天都睡在家里的帐篷里，以防止喘息和未来住院.
雇主拒绝支付租用集体帐篷供家庭使用的医疗福利，因为开处方的医生没有指出帐篷在医疗上是必要的，也没有证明帐篷能治疗或延缓儿童的哮喘性支气管炎. 雇主声称，医生的声明，帐篷将需要整个春天，“希望”防止喘息意味着孩子的病情不一定会改善使用帐篷和, 因此, 它主要是一个方便的项目. 雇主还指出，由于帐篷作为集中加湿器, 在没有生病或受伤的情况下，这对一个人很有用.
争端
雇主是否负责为雇员的子女租用集体帐篷提供健康保险?
双方立场
雇员职位:雇主负责为雇员的子女租用集体帐篷提供健康保险.
雇主的立场:雇主不负责为租用集体帐篷提供健康保险，因为开处方的医生没有指出这是医学上必要的，也没有指出这将治愈或延缓儿童的哮喘性支气管炎. 雇主还声称，在没有生病或受伤的情况下，集体帐篷对人是有用的.
相关的规定
第三条导言. 的“雇主福利计划”规定:
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内.
第三条. A. 雇主福利计划第(6)(d)条规定:
(d) 医疗设备
提供租金或租金福利, 在适当的地方, 购买适合家庭使用的医疗设备时，经医生确定为医疗需要.
Q&81-38州在相关部分:
主题: 医疗设备和用品
参考:1950年修订 & 1974年福利计划 & 信托，第三条，A款. (6)(d)和(e). (7)(a)及(d)
问题:
本计划涵盖哪些医疗设备和用品?
答:
A. 根据家庭保健服务和设备条款, 提供租金和福利, 在计划管理人决定的适当情况下, 购买适合家庭使用的医疗设备和用品(包括有效使用设备所必需的物品)，但经医生确定为医疗需要. 这些物资和设备包括但不限于以下内容:
1. (a)能够承受(i)使用的耐用医疗设备(DME).e., 通常可以租用), (b)主要并通常用于服务医疗目的, (c)在没有患病或受伤的情况下，一般来说对人是无用的, (d)适合在家中使用. 包括DME项目的例子是手杖, 盥洗用具及其他安全卫浴设备, 家用透析设备, 医院的病床和床垫, 铁肺, 骨科框架和牵引装置, 氧气帐篷, 病人电梯, 呼吸机, 喷雾器, 助行器和轮椅.
2. 维持居家或卧床的受益人生活所需的医疗用品. 有盖补给的例子是灌肠补给, 一次性床单和卫生巾(也称为“Chux”或“蓝色卫生巾”), 家庭管理开放性或渗水伤口的用品, 加热垫(仅用于治疗)和胰岛素针和注射器.
3. 第III条第A (6)(e)节规定的氧气.
讨论
根据第三条. A. (6)(d)雇主福利计划, 如果医生认为有医疗需要，则为适合家庭使用的医疗设备提供补贴.
Q&第81-38条规定，所涵盖的耐用医疗设备是指A)经得起使用的设备, B)主要和习惯上用于医疗目的, C)在没有生病或受伤的情况下，通常对人没有用处，d)适合在家中使用. 为雇员的子女租用的团体帐篷符合所有四个标准. 首先，它可以承受重复使用. 第二，集体帐篷主要和习惯上用于医疗目的.e., 通过增加空气中的水分，它可以减少支气管分泌物的黏度，促进呼吸。. 第三, 对于没有呼吸系统疾病的人来说，集体帐篷是没有用的, 因为它提供了比健康人所需的更高的湿度，因为它要求人被限制在帐篷里. 第四, 无需专业人员协助即可安全操作，适合家庭使用.
尽管耐用医疗设备项目可能符合Q . 1中概述的标准&A 81-38，这是第三条规定的. A. (6)(d)只有在医学上合理且对治疗疾病或受伤是必要的情况下，才可享受雇主福利计划. 孩子的儿科医生建议雇员的儿子在家里的帐篷里睡一个月或更长时间，以防止喘息. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了这份文件，认为, 在这种情况下, 没有充分证据表明，集体帐篷对于治疗雇员儿子的特殊病情在医学上是必要的, 哮喘支气管炎. 因为现有证据表明，在这种情况下，集体帐篷在医学上是不必要的, 它不是雇主福利计划所涵盖的福利.
受托人的意见
雇主不负责为雇员的子女租用集体帐篷提供福利.